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第73讲

2016-06-13  [食疗养生专题]

第73讲 第十八篇:概述

  同学们好,今天我们开始讲第十八篇,这是一篇专门论述外科病的专篇,篇名叫作,《疮痈肠痈浸淫病病脉证并治第十八》,首先讲一下概述,关于篇名的问题,我们《讲义》上也提到了,它这篇名上,开始不是写的“疮痈”吗?《脉经》写的是“痈肿”。那么,我们要看痈肿的部分,条文有两条,还有一个地方,就是它(《脉经》的篇名),在“肠痈”之后,多出“金疮”,有的版本把“金疮”写成“金创”,就是我们开始讲“不内外因”的时候,“房事金刃,虫兽所伤”,它形成外科疮疡的话,就写的“金疮”,有的版本写“金创”,也就是说由创伤而来的,如果按照《脉经》这样的写法,就和篇章的内容完全吻合,也就是说,讲的是痈肿、肠痈、金疮、浸淫病,就这四个病的内容,我觉得,重点内容,我们要讲肠痈的部分,其它的内容,我们就是交待概念,然后,把它的基本情况,给大家作一个介绍。
  首先,我来说一下概念,这第一个,是篇名的问题,疮痈,中医外科来讲,它应该有内痈和外痈之分。所以,在《绪言》的时候,我曾经说过,这样的一个外科疮疡的病,它也要分在脏、在腑、在肌肤,在经脉,所以,在内痈里面,我们曾经讲过了肺痈,那是在脏,在腑,就是在十七篇里面,我们讲不能“见呕止呕”,比方说若有痈脓在胃,痈脓得排出,就是“脓尽自愈”,这讲的也是一个内痈。今天,如果再讲肠痈,就是属于生在腑的痈脓,那么,在肌肤的部位,就是痈肿,或者是外科的疮疡,这也是应该本着脏腑经络辨证的思想,来进行辨病与辨证相结合。浸淫病,也属于外科疮疡类的,但是,因为它在认识上,强调了判断预后来确定它可治不可治,仅出了一个黄连粉,有方名而没有方药组成,所以,我们取其法。金疮的部分也是,就提了一个方,所以,有关的概念,我来说一下,痈肿,若结合条文来说,可以看第1条、第2条,请大家看第1条原文:
  “诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。”(二类)
  第1条,实际上讲的是痈肿初起的脉证,这个条文,我曾经在讲肺痈表证期时,请大家注意了,就是说,在初起的时候,表证期也有发热、恶寒,包括汗出等,这里面讲的“浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒”,是一个表证,但是,要和表证区别开来,一般的浮数脉,外感风热,发热重,恶寒轻,而现在加一个“反”字,“而反洒淅恶寒”,恶寒重,发热相对轻,它的含义在于,这不是外感风热的一般表证,“若有痛处”,应当“发其痈”,这个怎么分析呢?就是说,作为痈肿的初起,它应当见于表证,但是,不同点是“恶寒重”,表证应该是发热重,它这为了和一般的表证区别,用“反洒淅恶寒”,来提示恶寒重,这是“浮数脉”,辨证的关键在于当“有痛处”,痛有定处,把这三个特点,作为痈肿初期与一般表证的,辨证要点,辨证要点关键在“痛有定处”,所以,尽管讲的是皮肤疮疡外科的痈肿初期,我认为,不管是内痈、处痈,在初起阶段都应该兼有这样的情况,包括我们复习肺痈的时候说过,关于振寒、脉数,贯穿有痈脓发生、发展的整个过程,这里也是,痛有定处,肺痈一定是胸痛,“咳即胸中隐隐痛”,所以,讲的条文是痈肿初起脉证。
  我认为,它可以推而广之,凡生有痈肿、痈脓都是这样。这个条文“当发其痈”的,这个“发”字,历代医家有争议,我归纳,是这么几条,第一条,就是从治疗学上来说,应该使用什么药物呢?就比方说初起的时候,你应该是采取一些,像连翘这样的“疮家之圣药”,给它解毒,到一定时间,让它(疮痈)托起,消散,所以,这个“发”,应该是通过药物起到消散的作用。第二,就是从诊断学上来讲,就是说,一般出现这样的情况,首先脑子里要意识到,它有没有痛有定处的地方,和一般表证要进行鉴别,所以教给你,发热同时,看是发热重,还是恶寒重,是否有痛有定处,而不拘泥在浮数脉的问题上,这是在诊断学上,提倡早期诊断,早期治疗。第三,请大家看这个条文后,就是[校勘]的最后一句话,“当发其痈”作“畜积有脓也”,认为本来是一个痈肿初起阶段,要看到它蓄积成脓,那个“蓄”字,它写了个“畜”,不能念chu,和草字头的“蓄”一样,就像咱们讲肺痈,“热之所过,……蓄结痈脓”,是这个“蓄”。这三种意见,我给大家归纳在一起,我认为,各种说法,对于我们认识外科疮疡也好,痈肿也好,还是它将要发其痈,都有意义,对我们在认识上都有所帮助,从治疗上,应该尽早消散,诊断上,应该本着,早期诊断,早期治疗的原则,另外,要防止它成脓,或者是疮疡发展,我觉得,关于“发其痈”,不管是持哪一种意见,这三种意见对我们认识痈肿,不管是内痈、外痈,都是有意义的。

第1条,就给大家讲到这里,第2条,讲了:

  “师曰:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上,热者为有脓,不热者为无脓。”(二类)
  这个条文,实际上是教给大家,一种辨别痈肿有脓、无脓的方法,这个鉴别方法,它又是在技术上要求你,得直接去对局部的痈肿进行触摸,进行按诊,或者说叫切肤,切肤法,“欲知有脓无脓,以手掩肿上”,的方法,鉴别要点是,“热者为有脓,不热者为无脓”,有脓、无脓,通过热和不热来鉴别,这个,我觉得,和上一条的发热,应该联系起来看,为了强调痈肿初起和一般表证有别,强调了“反洒淅恶寒”,说恶寒重,实际,若是发为痈肿,甚至成痈,都是要伴随着发热的,不是说发热没有,或者发热轻,而且,在痈肿的局部,也有热,这和《灵枢·痈疽》篇的说法,有关系,《灵枢·痈疽》篇说,“热胜则肉腐,肉腐则成脓”,所以,有脓、无脓,和热、毒、瘀血相关,这在《痈疽》篇里面,关于成痈、化脓,都有一套说法,它为什么要强调热?就因为,热的话,它就容易肉腐,肉腐就等于成脓,是和这个相关。
  如果要从方法上来解决的话,我觉得,我们《讲义》在[按语]上,也给大家作了补充,这也算是一般的常识。1.若成脓,它是硬,还是软啊?有脓的话,它肯定就变软了,没有成脓的话,它局部相对来说比较硬,这是在软硬度上的区别。2.从颜色上来说,成脓,我觉得大家都能识别,它肯定得在颜色上,从红色变得有点白色,就像脓将出头的意思,因此,在颜色上,有脓的话,色白,这个(无脓)可能颜色偏红,它没有成脓,因为痈肿起来的时候,是个炎症的表现,成脓以后,有脓汁在里面包裹,它颜色就发白了。3.痛与不痛的问题,在成脓阶段是最痛的,老百姓都说,“要跳脓了,怎么痛得这么厉害啊!”,所以,痛和不痛也是个鉴别要点,作为有脓成,痛得相对来说减轻,不能说不痛,就是痛得轻,我认为,《讲义》上说成“不痛”也不现实,就是痛得轻一些,而将要成脓,还没有成脓的时候,我觉得,它最明显的症状就是疼痛,疼痛得比较重。4.还应该从什么方面,来进行解释一下呢?就是陷和起的问题,若说成脓以后,它就软了,软了就是“陷”,因为它里面是液体,没有脓的话,它按不下去,只是肿硬。我觉得从这四方面,对于有脓、无脓,从“热者”和“不热者”上,进行补充,更有临床意义。
  这两条要说起来,还是很简单的,它毕竟对皮肤疮疡,在诊断上,包括操作方法上,给予了启发。十八篇里面,首先讲了这么两条,我说,重点我们要讲肠痈的部分,而且,这也是《金匮要略》,对于中西医结合,用保守(或称“姑息”)治疗,减少手术的痛苦,这样的情况,为治疗急腹症做出贡献,所以,重点讲一下肠痈的证治。在肠痈之前,我还是把疮痈,特别是痈肿,从这几方面给大家概括一下,病机就是依据《灵枢·痈疽》篇,所说的,我用语言给大家归纳,就是热毒壅塞,营卫阻滞,进而血瘀,肉腐成脓,这是痈肿,除了从初起脉证给大家分析之后,病机概括,就是热毒壅塞,营卫阻滞,进而血瘀,肉腐成脓,关于辨别有脓、无脓,这都是从痈肿的局部说起,全身症状,应该说和第1条讲的,“诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒”,辨证要点在于当“有痛处”,关于“当发其痈”的“发”字,我给大家解释三个意见,供作参考,所以,痈肿是属于皮肤疮疡外科的一种,它的范围比较广,后世的发展也很多,这是关于痈肿的部分。
  下面,来说肠痈,肠痈的概念,我们不按照《中医外科学》强调,肠痈一定是阑尾炎,一定是右少腹部的疼痛,我现在认为,《金匮要略》里面说的少腹痛,不局限在右少腹痛,应该说,腹之两侧的少腹,包括腹腔、盆腔里面的病变,只要符合它的病机要点,都可以应用的,所以,把治疗范围扩大了,现在我说肠痈,按照原文给大家归纳的,痈肿发生在肠,症见少腹肿痞,按之剧痛,所以,是一个拒按的情况,少腹肿痞,按之剧痛,甚则肠道内有痈脓的一类疾病,这就是有未成脓,是以大黄牡丹汤为代表的,症见少腹肿痞,按之剧痛等等,作为薏苡附子败酱散的方子里面,其条文所讲的就是,“肠内有痈脓”,张仲景自己肯定地说,“此为肠内有痈脓”,以此为特征的一类疾病,就叫肠痈。

下面,根据这两个条文,我首先讲大黄牡丹汤证,大黄牡丹汤,第4条,第4条讲:

  “肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。”(一类)
  “肠痈者,少腹肿痞,按之即痛……”,为了和淋病作鉴别诊断,他说:“按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者”,有的书上打印错了,写成“沉紧者”,有的《讲义》有错字,这一定是“其脉迟紧者”,“脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。”
  首先,为了理顺条文,讲清本义,请大家注意,这又出现了一个倒装文法,就是“大黄牡丹汤主之”这几个字,应该落实在哪呢?应该在“脓未成,可下之”之后,也就是大黄牡丹汤,应该属于治疗肠痈脓未成的,采取下法的一个方剂,后面针对脉象进行鉴别,所以,大黄牡丹汤,“方后注”就说,有脓就排脓,没有脓可以下血,“当有血”,等到具体分析时再说,后面用,“脉洪数者,脓已成,不可下也”,不可下用什么方啊?之后咱们再讲薏苡附子败酱散,是这样的一个情况,首先,我们来说,“肠痈者,少腹肿痞”,刚才我已经从概念上给大家概括了,就本条来说,它的主症就是“少腹肿痞,按之即痛”,特别是“按之即痛”的问题,这是在第十篇的时候,我讲腹满寒疝,辨别腹满的寒、热、虚、实的时候,用“按之”,是腹诊的办法,来检查肠痈的病人,它应该在哪个部位呢?少腹部位,脐下为小腹,腹之两侧谓之少腹,少腹的肿痞,为什么用“肿痞”的字眼来解释?我觉得,它是肠间、肠中,或者说肠内,或者是肠外,一定是在肠子上面生有的痈肿,还是化脓的病变,它不像积、癥,有形之块那样非常坚硬,它是痈疡类的,所以我们说,是痈肿发生在肠,痈肿在肠的话,它就意味着有热毒内壅,有营血的阻滞瘀结,因为它不像有形之积块,按即硬那种疼痛,它是属于热毒壅盛以后,营卫阻滞,不通则痛,所以,这也证明,它具备实热证的特点,一定是拒按的,它特别说“如淋”,一个是要说“按之即痛”,痈和淋病之间的鉴别诊断,为什么要和淋病鉴别,而不和别的鉴别呢?就是这种疼痛,也有放射性,肠痈,因为它局部有痈肿了,有热毒,有营卫的阻滞,有血瘀的情况,血瘀再发展,就容易肉腐成脓,所以,这个过程,从少腹向阴窍放射的意思,容易和淋病混淆,那么,和淋病怎么鉴别诊断呢?淋病,我们在十三篇讲过了,它一定得伴有尿路的刺激性疼痛,而且有排尿的短、涩、少,一系列症状,作为肠痈,因为病不在膀胱,因此,“小便自调”,拿一句简短的“小便自调”,说明了不是淋病,而是肠痈,为什么肠痈“按之痛”,因为它在肠中,或者说肠外、肠间有痈肿,我觉得,他(仲景)很注意检查方法,而且,在检查过程中要作鉴别诊断。
  下面又说“时时发热,自汗出”,这可以结合第1条,第1条我说了,是痈肿初起的脉证,作为一个内痈,肠痈的初起,同样有普遍意义。“时时发热”,不是说总在发热,就是热度上,可以说一开始高热,也可以是从低热向高热发展,“时时发热”存在着不同情况的意思,在同一病人上,发热的热型,或者是先发热后轻或重,这个“自汗出”不是虚,刚才也说了,表证脉浮数、发热、汗出,强调“复恶寒”,紧接着就是,如果说恶寒重,随着发热体温升高,所以,肺痈里面我们讲“振寒脉数”,它怎么不说高热脉数呢?就是振寒也好,复恶寒,还是恶寒,在表证期,或者开始阶段,恶寒重,意味着高热伴随而来,所以我说,这不仅是它痛有定处,痛在少腹,伴随的症,初起的话有什么呢?有发热、汗出,特别是“复恶寒”的问题,恶寒为重,恶寒意味着高热,所以,这个和第1条结合起来说,就说明白了,这里面又存在一个鉴别诊断,拿什么作鉴别诊断?“小便自调”,所以,病不在膀胱,而在肠中,写得非常简略,最后,它用脉象来进行肯定的,叫作“脉迟紧者,脓未成”,“迟”意味着什么?脉迟,当然是有力,认为,热伏血瘀,“迟”应该为寒,但是,这相当于昨天咱们讲的脉涩,因为《灵枢·痈疽》篇对于成脓,或者是痈疽发生、发展的病机解释,它讲的是血涩不行,血涩不行,脉来得就不流利,因此,用“迟脉”来说,不能从迟脉、紧脉主寒,而是应该归结到热毒深伏于里,结果和瘀血搏结,它才能生成痈脓,这是在未成阶段,强调血瘀和热毒搏结的问题,这是未成脓,用脉象来论述的,体现病机是这么样一个情况。
  那么,治法上,“可下之”,方药,大黄牡丹汤。这个方子,在《方剂学》大家都分析得很多了,现在做一个复习,又是用大黄配芒硝,取它通腑攻下的作用,也是从“六腑以通为用”,这个角度考虑。硝、黄的配伍,是通腑泻下,攻积导滞的作用,但在这里面,大黄如果配牡丹皮、桃仁,什么作用啊?活血化瘀的作用,大黄配芒硝,这是一组,大黄又配活血化瘀药桃仁,丹皮有凉血的作用,不仅是凉血,还有化瘀的作用。还有一个,关于瓜仁的问题,两种说法,我们现在都同意用冬瓜仁,但是,你若查冬瓜仁的功效,它却是利小便的作用,利小便的话,它怎么能够帮助排脓解毒呢?冬瓜仁的性质,偏于甘而凉,所以,它凉的性质,就帮助清热,同时,通过利水,我曾经讲过,瘀血和水怎么样啊?“血不利则为水”,水血互患,因此,它利水的过程,也能够帮助清热、排脓,就这么一个间接的作用,你若单独去找冬瓜仁的功效,好像很不可思议,但是,你要从《金匮要略》,张仲景的原义上理解,血不利则为水,化瘀的同时,应该有利水的药,才更有利于防治脓成,这一点上我觉得,和近代医学的认识沟通也很重要,有好多的疾病,包括妇科的附件炎,盆腔炎等,并不一定是细菌性引起的,所以,用抗菌素,你看点滴青霉素、甲硝唑,最后只能缓解症状,它根本不能治愈,反复发作,当然,它也有其它的感染机会,我就说,有的局部,你要看,叫这个炎那个炎,实际上局部是一个炎症表现,同时有渗出,也是瘀血加水肿的一个状态,那么,咱们这个方药里面,活血化瘀法,再加上清热利水法,或者再加上清热解毒法,有的病人可能还需要“寒温并用”,它就起到了一种什么作用呢?消炎,一个改变这种病理状态的作用,比方说,肠痈初起的阶段,没有成脓,实际上,局部的循环等都已经发生改变,所以说,大黄牡丹汤证,之所以能够免除手术疗法,它抓住了病理上的三个环节,第一,是瘀滞,第二,是梗阻,第三,是它这种病理出现的,血运障碍情况,所以,它的功效就比较突出,我认为,1.就是感染的炎症,2.梗阻,3.血液循环的障碍,这三个病理环节,大黄牡丹汤全能够发挥作用,我就是形容这个,比方说,感染的方面,认为通过抗菌素可以控制,或从中医角度上来说,清热解毒,梗阻,所以通腑泻下,解决梗阻的问题,阻滞的结果,我刚才讲了,营卫阻滞,气血也阻滞,所以,疼痛拒按,再一个就是,它血运障碍,就是我们所说的瘀血形成,在瘀血形成的过程中,它为什么有渗出,我们认为,只有化瘀利水的作用,方中冬瓜仁配合桃仁、丹皮,包括大黄,有这样的作用。
  还有一类,认为瓜仁应该是瓜蒌仁,为什么有人主张用瓜蒌仁呢?因为瓜蒌仁,咱们在讲,瓜蒌薤白三方的时候提过,它是寒凉之性,要比甘凉之性更具备清热作用,而且,它专入肺、大肠经,所以,不仅清热,而且有润便、通便的作用,有的时候,临床也可以既用冬瓜仁,也用瓜蒌仁,那就是说,大黄、芒硝的泻下作用,同时,也可以用瓜蒌仁,来加强清热解毒作用。我觉得,这一定得针对,有大便干结证的更为合理,要么,硝、黄配伍这个力量,如果说他病轻,而硝、黄配伍有点重,你可以在大黄牡丹汤里,瓜蒌仁、冬瓜仁并用,把活血的药,桃仁、丹皮合在一起用,看看这个方子,就这么几味药。
  下面,我来说在煎服法上,煮取以后,内芒硝,一般临床上,咱们都说,芒硝用汤药冲服,它这里面,仲景要求的是,“内芒硝”以后,再煎服,烧开,一起喝下去,“顿服”,实际上,我们现在临床上,对于没成脓的实热证,应该记住它的有效药物,选择性很强的是红藤,这也就是说,在肠痈上,首选的药是红藤,讲肺痈的时候,我曾经给大家介绍,就是首选鱼腥草,那么,在肠痈,就应该选红藤,还可以再选的,就是下一个方子我们要涉及的败酱草,败酱草早期应用,也是加强它清热解毒作用,为什么要这么说呢?就是说,大黄牡丹汤的功效,应该给它归纳为,荡热解毒,消痈排脓,逐瘀攻下,我说这三个方面,大黄牡丹汤的功效是,荡热解毒,消痈排脓,逐瘀攻下,就是说,讲的是“未成脓”,用大黄牡丹汤,实际上,成脓也可以用,为什么?根据就在“方后注”,“有脓当下,无脓当下血”,所以也说“大黄牡丹汤主之”,后面写的“当有血”,原文上就是这样,原文强调了,“脓未成,可下之”,显然这个方子有攻下作用,大黄牡丹汤用后,“当有血”,方后注又说,“有脓当下,无脓当下血”,所以,未成脓或已成脓,当然已成脓得未溃,用大黄牡丹汤,就有这样的作用,我刚才已经重复了,大黄牡丹汤,为什么它能够解决,那三个重要病理环节,能够治疗肠痈呢?清热解毒的力量不够,你就可以在大黄、芒硝,通腑泻下作用的基础上,选用红藤,或者加用败酱草,再一个就是,治疗肠痈的清热解毒药,如蒲公英,蒲公英消痈的力量,比连翘、双花还好,因为双花,特别是连翘,它偏于走表,尽管是“疮家之圣药”,但是偏表,蒲公英,它对内痈效果也是非常好的,这当然是“急则治标”的情况下,一定要加大药力,不要考虑苦寒是不是伤脾胃啊,因为它是热证、实证,而且,将成而未成脓的阶段,这一定要用大黄牡丹汤为主方,在加减应用上,我给提供了,加强清热解毒药,即在原方基础上,如果说“有脓当下,无脓下血”,我觉得临床可见的,就是用上咱们讲的汤剂以后,要说得效,他(病人)一定说,他大便偏黑,或者偏稀、偏粘了,那就好得快,在粪便的颜色上,是随着汤药的颜色,而不是说脓血随着大便排出,我觉得中药真是神奇,你比方说,咱们妇科里面,有些方子有活血化瘀的作用,你老害怕,“我这活血化瘀方,能不能给她造成血管破裂?”非要去问问:“你是便血了?”,异位妊娠,就是说宫外孕,吃了咱们的方,它就是吸收了,没有了,根本不是说大便非得“当有血”,肠痈非得排脓,不是那样的,所以,它促进吸收,就是刚才我讲的,改善血液循环,把脓血就像排水液一样,给它消散了,这是中医疮疡科里面所用的方药,所发挥的疗效,就是这么神奇,不要去追究,“你是不是下血了,你是不是排脓了?”不是那样的,我觉得,你应该问二便的情况,就是小便的量、颜色,大便的质、量,和伴发的症状,这能判断得效,还是没得效。
  这是关于大黄牡丹汤,时间的关系,不想重复了,我觉得,在[临床应用]上,应该给大家说,它对于中西医结合方面所给予的启发,特别是对阑尾炎的治疗,现在已经走向成熟的认识,它主要的经验,就在于分期论治,随症加减,这就等于中西医结合,认识提高了,比方说,我刚才强调的,大黄牡丹汤的三个作用,觉得它清热解毒不够,加用的药我也给介绍了,取它的本义就是,荡热解毒,消痈排脓,通腑攻下。1.在瘀滞期,比方是一个瘀滞期,就是我讲的热伏血瘀,如果是单纯性的阑尾炎,就是行气活血,加清热解毒,大黄牡丹汤为基础方,刚才我介绍的那个加减法,肠痈要加上,最适合单纯性阑尾炎处于瘀滞期的。3.蕴热期,蕴热期一般就是化脓性阑尾炎的,早期情况,开始成脓,还没有成脓,叫作蕴热期,以热重为主的,就是加大清热解毒药的用量,以清热解毒为主,刚才我说,行气活血为主,辅以清热解毒,到蕴热期的时候,是清热解毒、活血化瘀并用。3.毒热期,这一般是阑尾周围的脓肿,甚至于阑尾炎化脓以后破溃,并发腹膜炎,有的时候,如果失掉手术机会以后,中药怎么治,毒热期的时候,就是重用清热解毒,通利攻下,还是大黄牡丹汤为底方,药物上就是这样,所以,本方加减的话,还是围绕三法,请热解毒,活血化瘀,通利攻下,三个方面,就是孰有轻重,在外科里面,它仍然是以这个大法,特别中西医相结合,有复方大黄牡丹汤,这里面都介绍了,关于它这三个环节,为什么用清热解毒,因为控制它的感染,第二,为什么一定要加强活血化瘀,(1)是要改善他(病人)血液循环,(2)通腑攻下,是为了解决它的梗阻,要攻积导滞,所以它才有效。
  我为了帮助大家理解这个问题,我想把我自己的亲身体会,就是改变认识,或者说,不敢用汤药来治阑尾炎的过程,通过活病例来讲,就是在我刚从事临床工作的时候,认识一个小青年,他是一个中药材公司的工作人员,他总是想来给自己补补身子,二十几岁,还没有结婚,后来检查,说他转氨酶单项升高,他跟我说,“我就吃你开的,“一贯煎”那个方好使”,所以,给我的印象,他是不是肝不好?实际上,在什么时候发现他有病呢?深秋季节上山砍柴,大家互相帮助,帮助完了,天都冷的时候,大家得到饭店去吃饭,他可能就是吃的,又喝酒,是凉啤酒,再是,席间可能有些不高兴了,之后没吃完饭,就腹痛,开始呕吐,腹痛的部位,一开始是胃,就是上腹部的疼痛,给他送到医院的时候,经检验白细胞略高,到底他是因为感冒出现的白细胞略高,还是真有阑尾炎的情况呢?这就给医生造成迷惑了,后来等着住院观察,从下午5点多钟入院,到晚上8、9点钟的时候,疼痛就开始局限了,到右下腹部了,医生说,阑尾炎无疑,动员手术,这时候,他的父亲去找我,“看看能不能不手术?”就是开中药治一治,按照肠痈对待,第一,我确实记住肠痈的这两方了,但是真开,特别是给熟人开,西医已经说了得手术,这个时候,我没有胆量,我说:“还是听从外科医生的意见,不要去丢失了手术机会,结果,晚上10点多钟将病人,推进手术室了,首先,打开阑尾的部位,好好的阑尾,什么事也没有,因为医生们与患者都比较熟悉,慌忙之中,就连好的阑尾也没切,就给缝合了,然后,他(医生)考虑,他(病人)一开始是呕吐,能不能是胃溃疡、穿孔啊,又把胃这个部位切开了,切开一看,胃也好好的,也没事,后来也有人说,“他平常转氨酶高,总吃中药,再看看肝吧!”肝、胆全看了,什么事也没有?关腹了,从手术室出来,那是后半夜了,我也急切地等待消息,他到底是阑尾炎,还是胃穿孔啊,什么也不是,这样说来,就逼迫我们中国的医生,应该学会,张仲景时代就会用中药的方剂,来治疗肠痈一类的疾病,允许观察的话,不要犹豫,最后他(此病人)有机会,在两年之后,成为中医学院的大学生了,现在在大连工作,我一看见他,我就笑,我说,“你自己判断、判断,你到底当时是寒疝发作,还是真是肠痈的问题?”他说,“可别提了,现在是好几个刀疤!”现在我想,真是寒疝腹痛,他也呕吐,也腹起包块,痛有定处,当时,我估计他也有心理的因素干扰,越紧张,这急腹症越是定不下来,他越慌,假象造成误诊的机会更多了,所以,我通过这个实例来证明什么呢?只要有允许观察的过程,最好和西医同志密切配合。
  现在,普外的医生有好多,他们也知道了,什么叫复方大承气汤,什么叫复方大柴胡汤,复方大黄牡丹汤,我觉得,我们作为中医,特别是学(张仲景的)《金匮要略》,他自己就发现,肠痈需要鉴别诊断,它肯定是个实证、热证,拒按的腹痛情况,但是,至少它疼痛的部位,疼痛的性质,全身的伴发症,还要和表证进行鉴别,在诊断的过程中,也是要反复思考、思量的,但是,治法、方药上,我觉得,他(仲景)给拟定的,到现在仍然适用,从西医的角度认识肠痈,阑尾炎形成的三个病理环节,组方多少严谨啊!非常简略,清热解毒,有药,觉得不够,我又告诉大家,增加消痈的药,硝、黄,你看承气法的作用,为什么对于急证,包括感染性休克等,用承气法的药都有效,这很值得研究,基本理论里面,“六腑以通为用”,包括十七篇讲的,整个都是胃肠以降为和顺,不管是呕、吐、哕,包括咱们讲到,说包含后世说的,“呃逆”,还有下利,“通因通用”,还是要用承气法,这确实,从十篇、十七篇,再讲到十八篇,还是在讲“六腑以通为用”的道理,另外,还说到了,热一定要和血分瘀滞到一起,瘀滞到一起,你不能马上解决,它就要形成痈,而且很容易成脓,还要破溃,这个时候,尽早地应用凉血祛瘀的药,活血化瘀药里面,选凉血作用的,配合清热解毒药,你看,所有的都偏于寒凉、咸寒,是不是这样的,丹皮仍然是凉血,就说瓜仁,你不管是冬瓜,还是瓜蒌仁,还是偏于寒凉性质,这一点,就肠痈的病性,确定在实证、热证的腹痛上,所以,和第十篇的内容结合起来记忆就好了。所以,普外做了好多探查的工作,不一定说手术一定是有物可切,有的时候,比方说诊断不清的时候,可以剖腹探查,直接看,到底病在哪里,这也是允许的,不能说成是事故,但是,我们中医里面,就是属于无创伤性的,或者说,它不是开放的诊断,同样也可以达到,认证准确,治疗有效,我们学《金匮要略》,学内伤杂病的治法、方药,出发点和目的就在这里。

下面,我们再来看第3条:

  “肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。”(一类)
  “按之濡”不念“按之[ru]”,念“按之[ruan]”。
  从语气上来说,我觉得,确实它应该在前,而大黄牡丹汤证在后,但是,我讲的时候,为什么把大黄牡丹汤先讲呢?就是因为目前,单纯性的热证、实证的肠痈,大黄牡丹汤是最应该早用、先用,所以,我觉得,应该先讲大黄牡丹汤证,但通过语气来说,为什么和瘀血、和热毒有关才能成脓,他首先在第3条开始的时候就说出来了,肠痈脓已成的情况,“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数”,请大家看一下,“甲错”意味着什么,“腹皮急,按之濡”是一组症状,“如肿状,腹无积聚”,又是一组症状,“身无热,脉数”,这是似中别非,在三组的疑似症里面,进行了鉴别。
  休息,下次课再讲。
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王雪华,女,1943年生,哈尔滨人,教授,博士研究生导师。被遴选为四大经典课程示范教学《金匮要略精讲》主讲人,深得海内外不同层次学员的赞誉。

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