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第75讲

2016-06-13  [食疗养生专题]

第75讲 第二十篇:概述

  同学们,我们现在上课,《妇科三篇》可以说在中国医学史上,是比较早的篇章,比方在它之先,有《五十二病方》,或者说有一些方书,包括《内经》,也有一个治疗妇科病活血化瘀的方子,但是,作为象仲景把有关妇人特殊的,生理、病理情况,按照经、带、胎、产分为三篇,有方有论,可以说脉、因、证、治全备的篇章,是较早的。
  首先,我们今天要讲的是,《妇人妊娠病脉证并治》篇,它涉及到了妊娠的诊断,对早孕的情况描述得非常切合实际,而且,对于出现的恶阻有治法,它还对于妊娠与癥病的鉴别,特别是所提出来的桂枝茯苓丸,已经超过了它原文的本义,这要结合目前临床和科研,比较成熟的成果,介绍给大家,比方说,在妊娠期间容易发生的疾病,涉及到的是腹痛下血,有胞[bao]阻,而且,它要和其他类型的下血,也进行鉴别,提出了有效方剂胶艾汤,这是一个情况,再一个,就是比方说,他为什么对于妊娠期的腹痛下血,非常重视呢?到目前来看,就是对于先兆流产,包括习惯性流产,即滑胎的情况,本方是很有意义的。再有就是,在妊娠期的阶段,容易出现有胎动不安,也是容易诱发流产的一个因素,所以,他提出了养胎、安胎的方药,再就是妊娠末期,或者中末期的时候,出现的小便难,水肿,提出了自己的一些方药,所以我觉得,它不仅在分科上有科学性,而且在所描述的疾病的选择上,抓主病,抓常见病,到目前妇产科的临床上仍然是这样,所以,他给提供了很好的科研资料,或者是临床上的理论与实践的基础。
  首先,来看第1条,妊娠诊断与调治的范围,它实际上讲到了早期怎么鉴别妊娠,然后再说和癥病的鉴别,先来看第1条:
  “师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月,加吐下者,则绝之。”(二类)
  首先说,这个“平脉”是什么脉?应该说,在妇人,正常的脉,就应该是一种正常的,来去缓和,有神气,有胃气,有根,这样平和无病的脉。那么,现在得是什么脉呢?“阴脉小弱”,阴脉是指的尺脉,尺脉小弱,为什么说是妊娠早期的脉象呢?大概大家都记住了,“阴阳相搏”,那脉得怎么样才会是得子啊?滑数的脉,是妊娠的典型脉象。现在,他首先说“阴脉小弱”,就是因为作为怀胎的早期,胎元初结,经血归胞养胎,胎气未盛的时候,阴血相对不足,所以,表现在尺脉的小弱,这是正常生理表现,尺主肾与命门,在妇女来说,她以血为本,和肝、脾相关,作为本篇的内容,它侧重点放在脾、肾上,因为肝藏血,脾统血,肝和脾为重,同时涉及到肾,那么,肝和脾从藏血和统血的角度看,当胎元初结的时候,经血归于胞宫养胎,胎气未盛的时候,相对来说,阴血不足,所以表现为尺脉弱,这是一种正常的、早期的生理变化,这种微妙的生理变化,它也会引起体内的阴阳、气血,一时性的失调,因此,它首先表现在呕,“不能食”,它说“其人渴”,咱们一般来说,早孕的症状都是恶心、呕吐,现在讲的“其人渴”,也是一种轻证,怎么来解释?特别根据“不能食”,有些注家认为,所有早期的妊娠反应,就“不得食”三字已经表明了,为什么用“不得食”,来概括所有的妊娠反应,个体差异。认为冲脉为血海,冲脉又隶属于,或者说和阳明胃联系密切,咱们讲冲气上逆的时候,是从肝、肾与冲脉的关系而论,现在说冲为血海,冲脉隶于阳明,所以,阴阳失调以后,冲脉之气要犯胃的,她表现为,首先是胃难受,个体的差异确实都不一样,但是,胃难受的表现,确实有的恶心,或者有的一见风就想吐涎,包括饮食上,你说“不得食”,也不能说什么也不吃,本来喜欢吃酸的,她喜欢吃甜的,他就是偏食了,或者是本来喜欢吃的东西,她又不吃了,这都属于“不能食”的情况,所以,它强调用“不能食”,三字来概括,我觉得,把冲脉和阳明之间的关系,提出来,很值得研究。再一个,为什么“口渴”?是水气造成的津液不能上承,再不就是火热炎上,津液被伤,则口渴,妇人早孕,怎么渴了?血主濡之,从开始我就讲,是阴血的相对不足,身体上的阴阳、气血一时性不调,因此,血主濡之的功能受到影响了,她表现为口渴,绝对不能当作我在十六篇讲,血瘀的病理性改变,变成瘀血造成的一种,影响津液上承的口渴,不是那个,这一定是血主濡之,是阴阳气血失调的一种表现,血主濡之的功能受到影响,咱们十六篇讲了两条瘀血脉证,一个是“口燥,但欲漱水不欲咽”,是特征,再一个,当化热的时候,才变成口渴,但是,一定见瘀血征象叫做,“唇痿舌青,脉微大来迟”,涩象,这条告诉你的,脉是尺脉,表现为小弱,“不能食”是从冲为血海,隶于阳明,带来一时的失调而影响的,所以,这种渴,它保证不是饮水很多的,和瘀血的“口燥,但欲漱水不欲咽”,有质的区别,我现在要这么说,不然的话,特别是他后面说“无寒热”,和寒热没有关系,而瘀血和寒、和热有关。
  现在,借此机会,我也想讲一下我对瘀血的认识,这有利于总结前面我们所学过的知识,包括对妇科三篇涉及瘀血的问题,从生理、病理上,我们来作一个概括。我们说,作为血的运行,“气主煦之,血主濡之”,气血的周流,它才能够起到营养周身的作用,如果发生了瘀血,实际上,它已经形成了一种既是病理性产物,又是致病因素,因此,瘀血可以由寒而生,也可以因热所致。我反复讲了,“血不利则为水”,血水互患,痰瘀相关。因此,这里面也可以是水,或者包括湿,包括妇科病里面好多的病理形态,它造成的情况就是这样的,不一定是炎症所致,这就是为了帮助理解。还有一类,就是和毒邪搏结,也是一个很重要的原因。比方,刚才咱们讲肠痈还涉及到了,瘀血和毒热互结,结果肉腐成脓,这是前面学过的,包括将来妇科三篇所涉及的,有关瘀血的病证有这些。
  那么,妇科自己所特有的,比方说,气虚可以血滞,血滞日久,可以变成瘀血,这不仅是在妇科里面,其它的也是这样,包括咱们讲的血痹,阳气不足,可以造成血行不畅,可以出现肢体的局部麻木,当然,有轻、重之别。还有,就是阴虚可不可以出现瘀血?阴虚女劳疸,我刚刚讲过,阴虚虚劳,尺脉浮而有热,是肾阴虚,结果发展到瘀血,硝石矾石散主之。阳虚有没有?刚才讲的薏苡附子败酱散证,有正不胜邪,阳气不足、不振奋,所以,这里面有阴虚,或者阳虚的问题,也会导致瘀血形成。那么,在妇科里面,特别是好多的方剂讲到,冲任虚寒兼有瘀血,所以,冲任虚寒也是一个问题,著名的“温经汤”能治那么多的病,解决冲任虚寒兼有瘀血,还有,就是气血不和,所以,有关瘀血所造成的,那些临床常见的脉证,我上次借着有关瘀血的,那两个条文,已经给大家都介绍过了,我看最集中的,首先是疼,痛有定处,疼,不通则痛,这是瘀血的一个主要脉证,包括他那些体征的特点,所以,瘀滞闭阻,不通则痛,凡是涉及到瘀血,我不再重复它的病因病机了,通过我这样一个示意图,不知道能不能概括,我以前所讲的一些病证,或者说病因病机相关性,就说到这里。
  下面,我们还来说原文,它“无寒热”,再一次讲明,和口渴的关系,不是瘀血来的,是由于妊娠早期造成,一时性的阴阳、气血的失调,冲脉主血海,因和阳明之间的关系造成的,“不能食”,这个条文里面要讲的,是妊娠反应早孕的一种标志,然后说“桂枝汤主之”,在这之前,我想还应该说,就象我讲蛔虫病似的,得有一个先决条件,她一定得是育龄青年,有性行为,有这种可能条件,月经在这妊娠之前,至少三月,经水是利的,这个条文在哪?在第2条里面,请大家看,“妇人宿有癥病,经断未及三月”,下面第2行讲的,“前三月经水利时,胎也”,就是说,在这之前三个月,月经是正常的,经水是利的,突然断经,出现了这样的情况,所以,等于告诉你,这种妊娠反应发生的时间,应该在两个月多一点,三个月之前出现的,所以,这个先决条件,应该结合第2条,必须三月前,经水利,她才能够出现这个情况。为什么我说得强调这个呢?因为它后面出现了桂枝汤方治,一会我再讲“名妊娠”,关于桂枝汤为什么能治恶阻,我再说,“于法六十日当有此证”,六十日就是几个月?两个月嘛,这个时间性,也等于说,六十天出现这个证的时候,证明在两个月以前,经水是通利的,是规律的,这也等于告诉你,要想怀孕,首先经水得调顺,经血得正常,不然的话,没有这个条件,所以,先决条件一定要清楚,“设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之”,这里有注家争议了,说“设有医治逆者”就是误治,还是逆治?“却一月加吐下者”,争议就在一个“却”字上,当什么讲?却,1)有的认为,是副词“又……”的意思,就是说,逆治以后,又增加了一个月,是三个月的时候,出现了吐下不愈,这是一种解释,2)就是经过逆治、误治以后,而一个月内,反增吐、下(呕吐、腹泻症状),这是一种,当“又”的意思讲,一种认为是“而”的意思讲,我看,不在乎它时间,是增加到三个月,还是她又出现了吐、下症状,就不在月份上、日数上去追究,“则绝之”的争议在哪里呢?一个认为,就是说,因为治错了,应该把错误的治法停止,叫做“则绝之”,就是绝药,拿绝药来解释,你既然是误治、逆治了,把错误的治法赶紧停止,不能再用那个药了。第二种解释就是说,断绝病根,是因为什么所致?吐、下(泻)的症状,要辨证施治,把病根解除,第三种认为,你既然吃错药了,吃得不好了,就应该终止妊娠,我看现在咱们临床上,也会出现这个,因为她早孕的时候,身体不适,她没想到是怀孕了,就以为是感冒了,吃的治感冒的药,特别是吃的一些,象伤风感冒胶囊之类的药,或者用了一些抗菌素,特别是有的人兼有咳嗽,她用抗菌素,用得很杂。我觉得,妊娠前三个月,对于胎儿的发育很重要,因为西医也认为,感冒病毒对胎儿心脏瓣膜的形成,特别有影响,所以,有好多先天性心脏病的胎儿畸形,就是因为妈妈可能在,妊娠前三个月的时候,没注意调理,一个是感冒了,第二,又误用了很多药,所以,这是应该值得重视的,如果说到这,以吐、下为例,实际上告诉你,一个是吃药得不对了,第二,就是不能养慎,结果造成外感风寒,或者说因为“不能食”,结果自己不能够很好的调养,影响了胎气,这都应该注意,尤其现在优生、优育,应该注意“母子俱健”,就是母子都应该保养得好才合适。所以,有的时候,包括孕妇本身,她说:“我不对劲了,我是不是应该去做流产,不要这个了”,这个情况,我们说应该忠告她,第一,如果是第一胎,你用药的时候,你不敢保证说这个胎儿就是没发育好,应该尽量保胎,就是保住它,不能轻易做流产,做流产有它的弊端,应该给孕妇讲清,有好多患者,就是因为第一次做流产以后,继发性的疾病很麻烦的,有的造成不孕,有的妇科病可能就是这样造成的,还有的说,“我不愿意做人工流产,我要做药物流产”,药物流产也有个别的出现麻烦,这也不得不注意,有的,她希望减少继发感染的机会,做药物流产,结果,药物流产别人都好使,就她流血不止,或者不全流产,又得进行人工流产术,这就是各种不同的情况,我觉得,仲景也是进行了分析,应该具体问题,具体分析,第一,若是药吃错了,咱们就把服错的药马上停止,第二,如果说,因为某种病因,造成的呕吐或者腹泻,那你就该吃药,“有故无殒”,就是去治疗疾病,断绝其病根,第三,(1),如果这胎儿确实影响母体,不能吃,象恶性的妊娠反应,打点滴都救不了她,那确实需要终止妊娠,(2),就是发现胎儿,在发育上出现问题,那就是“则绝之”,三种认识,我认为注家是各持己见,对于我们来说,都有意义,有助于你临床思维。
  关于第1条,说到整个条文分析,现在,我们要来说桂枝汤,桂枝汤凡是用在妇人身上,包括妊娠病,后面如果再涉及桂枝汤,从理论上怎么认识?占用这个时间我想说一下,1.对于妊娠恶阻的病机怎么看待?因为妇人妊娠后,阴血下注于冲脉,聚以养胎,冲脉之气若充沛,上行得过亢,它就会影响胃的升降,特别是胃气失和,她就表现为恶心,或者是欲吐,甚至真是呕吐剧烈,不能食,这就是和阴血下注冲脉有关系,影响到阳明胃,这是一个。另外,我们从药物上来说,《本草经》对桂枝的描述,包括张仲景反复用桂枝,取它什么作用呢?除了调和营卫的作用以外,就是平冲降逆的作用,因此,用桂枝汤,我觉得这个取意,除了我们说她(妊娠)容易发生,一时性的阴阳、营卫、气血失调,靠它(桂枝)调和营卫,调和阴阳以外,我认为,它有平冲降逆的作用,也可以来调胃气,顺降逆气,这是一个想法。另外,特别是后世医家里面,愿意用半夏来降逆,这也是因为仲景善用“呕家之圣方”,小半夏汤,半夏,还是其它的药,包括小半夏加茯苓汤,作为这样的药,都是属于妊娠禁忌歌里的,所以,半夏你用不用,是用桂枝好,还是用半夏,就是在辨证需要上,你得看具体情况,这个组方,我们不能说,为了强调桂枝汤的用处,而且治妊娠方面的调理,提到桂枝汤,你就把小半夏汤,或者小半夏加茯苓汤给否了。水饮所作的,痰饮的呕吐,这样的方里面,当然以半夏为主,所以,这个用桂枝汤,而不去用半夏,是考虑半夏偏于辛温的燥性,温燥之性比较强,寻到,对于妊娠以后的阴脉小弱,选桂枝就比选半夏更为合理,所以我认为,他现在讲的“阴脉小弱”,肯定是妊娠前三月的一种表现,出现的“不得食”,三月以后,脉也滑数了,或者水饮偏盛那样的,可用小半夏汤,或者小半夏加茯苓汤,我认为,桂枝汤适合于两个多月,到三个月以内的,尺脉小弱,属于阴阳不和,胃气失去和降的情况,所以选桂枝,提供参考,不能说小半夏汤对它不好使,我认为,脉滑数,胎元也基本盛了,水饮造成的痰饮呕吐,仍用小半夏汤,小半夏加茯苓汤,这是张仲景分别说的,是辨证的意思。
  2.关于桂枝汤证的病机,我们再来分析一下,它关键在于营卫不和,营卫不和的原因有二,一个,是外感风邪所致,一个,就是营卫自病,这两种情况在早孕的时候都有发生,一个,本身确实易感外邪,要不怎么有的患者,她不知道她自己怀孕,以为是感冒了呢?真有这事,第二,就是营卫自病。作为桂枝汤,它适应证应该是属于营卫自病的调理,因为女子以血为本,在她整个的生理过程当中,有这么几期来帮助大家分析,(1),行经前后,气血入胞宫,这时候体表的气血相对亏虚,营卫二气也可以一时性的偏盛、偏衰,表现为不和。(2),妊娠期间,阴血有所耗伤,因为妊娠期间经血去养胎了,就是没有月经了,阴血耗伤的话,也是可以导致体表的营卫相对减弱,或者不和。(3),产褥期或者产后,最易耗伤气血,所以,产后病里面,一说就是气血亏虚,产褥期出现的病也是这个问题。(4),哺乳期,没有经血,却要以血化乳汁,还是和血有关,所以,要化为乳汁,也会导致气血相对的不足,影响到营卫的充实。(5),更年期,肾气渐衰,由于体质的因素表现不同,或损于阴,或损于阳,有的表现不重,实际上,它也和正常的时候有所差异,就是因为肾气渐衰以后,对于阴阳的虚衰有直接影响,先天之根嘛,是不是经水亏耗了,不足了,它也可以反应到体表,出现营卫不和,特别是更年期,你看那个病人,她老是说:“我这个汗怎么这么多啊?”或者突然好好的,没什么激动的,她就面部烘热,或者偏于阴虚,或者偏于阳虚出现的情况,所以,有营卫不和的表现。以上说明,妇女特有的生理过程,导致的阴阳失调,出现了营卫不和证,我觉得,张仲景数篇数条,把桂枝汤拿出来了,等于综合了我一开始所强调的,在外感热病里面,它强调的是调和营卫作用,在内伤杂病里面,是调和阴阳作用,而对妇人的妊娠期,即可能有外邪的情况,也可能有营卫自病的问题,因此,桂枝汤是第一方,看看这从理论上,能不能帮助大家来理解,因此,在整个用药里面,为什么桂枝汤方剂组成的药物,频率出现得最高,我觉得,也和桂枝汤所特有的调理作用,平调阴阳的作用是分不开的。那么,在桂枝汤治疗上,我觉得,对于妇科病里特别强调,你说它是在生阳呢,还是在化阴,是调营,还是调卫气呢?我觉得,两相对照,用于妇科,根据以上我所说的特点,桂枝汤侧重用于养阴和营,因为到处都体现的是阴阳失调以后,表现为营血的不足,才被动的影响到卫表,或者是营卫不和,因此,应该重点放在养阴和营上,比方说白芍,其用量常常大于桂枝,但是,不可倍于桂枝,芍药和桂枝的配伍,酸甘化阴,这就是因为,根据妇女各个时期的生理特点,把桂枝汤和其它的方药配伍使用,你比方说,经期为了保持经血的通畅,应该桂枝汤配四物汤,这四物汤,你可得慎重,若是流血过多的人,应该把当归、川芎减掉,我现在要说的,四物汤里面,对于养阴和营方面靠谁?白芍、熟地,所以,若经血过多的话,归、芎在什么情况下使用,就是行经期应该减掉,或者少用,如果血不足,血量少,经色又浅,你就应该用熟地、当归身,加一点点,量不要多,等月经期过后,再进行补血,但月经期的时候,用白芍和熟地滋阴养血,是这样的,那么,妊娠反应的时候,用昨天我刚刚讲过的什么方?橘皮竹茹汤,它可以清降其胃热,特别是姜竹茹,本来是说可以治哕逆,包括后世讲的呃逆,橘皮竹茹汤、施覆代赭汤,特别有效,作为妇人妊娠反应的这种“不得食”,恶心、呕吐,桂枝汤加入橘皮、竹茹、和胃降逆,这个组方更为合理,包括用苏梗,或者是紫苏,还有安胎作用,对于脾胃气滞导致的胎动不安,紫苏、苏梗应该加进来,符合妊娠早期,出现这种反应的用药规律,产后,我们经常说气血亏虚,但也有瘀血不去而腹痛的,可以用桂枝汤合生化汤,特别会使恶露能够正常净止,正常情况下,恶露应该三周内止,有的,恶露到孩子满月以后,还有迁延到两个月以上的,这都有不同情况,等到讲具体条文的时候,我要谈一个病例的,现在说到这。就是说,生化汤和桂枝汤相合,是为了养血化瘀,那么,更年期用桂枝汤,应该配什么呢?刚才我已经说到,涉及到肾阴虚、肾阳虚的问题,就是配左归饮、右归饮,来调补肾阴、肾阳,治其本,肾阴虚就是用左归饮,补肾阴,用右归饮,补肾阳,这就比咱们讲六味地黄丸,力量更集中了,更大了,那么,作为气虚明显的话,你就应该在桂枝汤的基础上,加上黄芪,来增加补气的作用,这是关于用桂枝汤,从理论上,包括选方的依据,和妇女的生理特点结合起来,帮助大家理解,所以,我也不用讲桂枝汤的组成和方义了。
  现在说第2条,第2条讲的是什么呢?严格来说,是癥病与妊娠的鉴别,以及癥病的治法。

请大家看第2条原文:

  “妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月下衃也。所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝获苓丸主之。”(一类)
  请大家注意,“癥病”的“癥”字,没有简写字,其他任何写法都是错误的,必须按照这个繁体字来写,才是我们所讲的癥积,癥块。首先来说,原文里面涉及那个“衃”,我上次讲瘀血的时候,曾经给大家介绍过了,是瘀血的一种称谓,所以,[词解]说,一般的来指色紫而暗的瘀血,又作“癥痼”的互辞,就是说,这癥病是瘀血所致,我们首先说“妇人宿有癓病”,就是她本来长有有形之块,现在有B超跟随,那很好说,是子宫肌瘤,还是卵巢囊肿,我说的都是良性肿物的范围内,这就是说,在没怀孕之前,已经长有有形之块了,是癥病,结果现在出现了“经断未及三个月”,和后面所说的,“前三月经水利时,胎也”,因此,癥病要和妊娠鉴别的话,首先得看经水断绝的时间,另外,再看胎动的时间,和腹形大小是否吻合。这个条文,实际上在胎、癥的鉴别上,它拿出了一个基本要点,首先得看月经经水的通利与否,时间的问题,还有一个,就是说“而得漏下不止”,癥病漏下,象子宫肌瘤,和肌瘤生长的部位相关的,有的在这长个肌瘤,长得挺大的了,月经照常,血量也不多,顶多有的可能有点感觉,也有的经血可能比原来量增加,但是,一般还保持规律,有的可能应和功血鉴别,就得借助内诊和B超下的观察,我觉得,有今天的中西医结合,在张仲景的原文上,就更好理解了。现在,有下血的,有漏下不止的,月经淋漓,就是量不算很多,但是不断,即漏下不止,若说崩漏,崩就是血量多,或者是兼有血块等,它这是讲的漏下不止,一般来说是淋漓不断,或者有血块,或者是经色深,那得具体分析,但这是和癥病相关的漏下不止。
  “胎动在脐上者,为癥痼害”,为什么呢?作为妊娠三个月的话,应无胎动,胎动的时间是在妊娠4个半月左右,有的提前,就是4个月多一点就出现胎动,《西医妇产科学》里面它也讲了,一般是4个半月开始出现胎动,因这个不符合胎动时间,而且位置比较高,到脐上去了,因此,是癥痼,是癥病所造成的,“妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也”,这就是说,她月经闭止的时间,和胎动时间如果吻合的话,她就是妊娠,“下血者,后断三月衃也”,如果是漏下不止,而且这种下血的时间,是在月经闭止三个月以后,“后断三月”怎么理解呢?我再说一遍,后三个月,又停经不行了,胞宫还是按月的长,因有漏下不止,她就是“癥痼害”所造成的,然后提出,“所以血不止者,其癥不去故也”,现在,就是来讲癥病的治疗方法,应该怎么样呢?若想治癥病见有下血,得去其癥,血才能止,在历代医家里面,争议在哪呢?说宿有癥积,又妊娠了,就等于胎、癥共存,这个时候她出现下血,你也应该用桂枝茯苓丸,有故无殒,就是说,为了去其癥,来保胎儿,属于病情需要,桂枝茯苓丸可以投,这是一种观点。第二种认为,条文要讲的是胎、癥的鉴别,对于这种癥病引起的下血,怎么治疗,用桂枝茯苓丸,去其癥,血就止了,因此,也把桂枝茯苓丸当作一种去癓的方药。现在,两种观点,我觉得,第一种观点从理论上讲得通,但是,现在来说,确实,如果说癥病它不引起下血,不影响胎儿发育,可以和平共处,到生的时候,剖腹产,一起解决,即尽量在妊娠期间,只要她没有病理表现,没有下血症,没有腹痛症,就让它和平共处,让它胎儿和母体都是正常的,健康的,度过整个妊娠期,尽量减少用药,到生产的时候,剖腹产一起解决,胎儿取出,癥病切除。要说有故无殒,现在我没有亲自实践过,但是,比方说死胎不下,我用过,胞衣不下我用过,桂枝茯苓丸确实能够消癥,能够排出死胎或者胞衣。
  有一位妇女,她得了风心病,不能生育孩子,由于怀孕以后,使她风心病加重,心衰,紫绀非常严重,肝肿大也非常明显,必须终止妊娠,她自己非常的不心甘,希望医生能够配合保留胎儿,来找中医,希望能够用中药,既不伤胎,又能解决她的心衰问题,我们认为,是不可能的,为了保住大人,为了她的生命质量,那就得是终止妊娠,因为那种情况下,用催产素可能也有危险,所以,西医也建议请中医治疗,我们就真的给她,用的桂枝茯苓丸汤剂获效。还一个病例,就是死胎,一位病人,也是心脏的疾患,是心肌病,她心衰不明显,但是,有气短的症状,包括她整个机体状态不好,因为妊娠反应很厉害,B超一看,不知道是什么时候,已经发生死胎了,表现的是什么样呢?等于我看到死胎的鉴别,和咱们原来书上记载的一样,口气腐臭味,舌苔中心发黑了,很大一块黑苔,出气腐臭味,另外,她腹形和妊娠月份不吻合,小,不长了,所以,桂枝茯苓丸汤剂吃下去,死胎就下来了。
  还有,就是胎衣不下,桂枝茯苓丸确实有这效用,如果说胎、癥并见,说有故无殒,我没有试过,是这样的情况,那么,对于子宫肌瘤,包括卵巢囊肿,桂枝茯苓丸现在有成药,但我认为,汤剂效果更好,甚至于可以说,桂枝茯苓丸和当归芍药散配合,效果更好,包括宫内节育环造成的月经过多,月经不调,从水血互患上考虑,因为把节育器当作一种异物,异物刺激造成的局部瘀血和水肿,因此,用桂枝茯苓丸,化瘀利水,合当归芍药散,化瘀利水,不去治其炎症,没有任何一个清热解毒药,或消炎的药物存在。但是,将刚才我说节育环的问题,当作一种由于金属异物,刺激宫腔内膜,发生的一种瘀血现象。因此,有很好的疗效,两方合用,比单一使用都好,而且汤药比丸药效果好。
  对于有故无殒,我也提出个人的看法,关于这个方剂在命名上,比方说《妇人良方》里面,将此方叫“夺命丸”,刚才我讲了胎衣不下,救产妇,要不然失血过多会危及生命,不行,所以,《妇人良方》把这个方名,叫做“夺命丸”,还有就是,《济阴纲目》把这个方子叫做,“催生汤”,从命名上看出,对桂枝茯苓丸的作用是肯定的,但是,你若具体看,这个方子的药量却很小,所以,有很多的医生,有些中医的妇科医生,他不相信这个方子。
  我们已经从理论上给大家讲解,现在,我们来看方剂组成,桂枝茯苓丸,桂枝、茯苓、牡丹皮去心,芍药、桃仁(去皮尖,熬),就这么五味药,而且是等分的,上五味,末之,炼蜜和丸,兔屎大的丸,量确实很小,一次吃几个呢?看,食前服一丸,不知,最多加到三丸,量是很小的,药物选得又很平和,我们来把这个解释一下,就其本义,从仲景选用的药物来看,方中桂枝和芍药的配伍,我已经说了,是通调血脉,取其和阴养营的作用,丹皮和桃仁,是活血化瘀的作用,茯苓,健脾利水,特别是茯苓配桂枝,已经几次讲到,它通阳利水,也有健脾温阳利水的作用,既然是瘀积有形了,长成的癥块是有形之块,是癥病,那么认为,不能求之过速,特别是,如果是胎、癥互见的情况,更应该是“缓缓求之”,因此,它的药量就用得非常小,应该看条文全方的表达,是属于胎、癥互见,因此,不可能象鳖甲煎丸,大黄?虫丸那个丸药,药味又多,量和服法上,要求的又日三服或者酒饮服,这就是说,尽管是有形之块,但是,它是胎、癥互见,所以,用蜜丸长期服用,以缓攻其癥,从小剂量开始,这就是要有故无殒,要保胎的,假设说没有胎、癥互见,就是癥积,如果允许观察的,那一定得象现在,咱们有B超跟踪,有内诊配合,有的长得很快,2、3个月就长得很大,她患者马上就感觉到尿频,尿憋不住,有失禁的情况,尽管是个良性的子宫肌瘤,一定动员她作手术,药物,说我慢慢给你吃着,桂枝茯苓丸、当归芍药散,实践证明,包括加用一些软坚散结的药,不能阻挡它长得很快的情况。所以我说,得因人、因病的情况,具体分析,名老中医的妇科专家也这么说,原来如果咱们不懂西医妇科,固守田园,我们一定坚持这法则,我就这么开方,关于疾病发展到什么程度,你愿意找西医去手术,那你就手术去,但现在,我们应该增长知识,手术有利于她,那么咱们就鼓励她手术,如果说允许观察,就用桂枝茯苓丸,或者配合当归芍药散,子宫肌瘤在2cm以内的,有的一个月之内,癥就没有了,特别是子宫肌瘤小结节,小结节都是在1cm左右的,我认为,2cm以下的肌瘤,可用桂枝茯苓丸,当归芍药散等方,包括配合象穿山甲,甲珠这一类的药物,我现在首先说,不用甘草,原因是你要祛瘀血,不要缓,可以量小,可以用蜜丸,不能用甘草。第二,软坚散结的力量要加强,可以用海藻、昆布,包括荔枝核、橘核。第三,就是再用化痰类的药物,比方,愿意用白芥子、天南星,这一类的药物,都有利于癥病的治疗,也就是说,用活血化瘀药的同时,和化痰药、利水药的结合,是与我刚才给大家交代的机理,相吻合的,因此,它就有很好的消癥、祛瘤的作用,卵巢囊肿更是,它是囊性的,有的里面包裹着水液的,更需要桂枝茯苓丸和当归芍药散,那是化瘀利水法的代表方剂,我现在要说,桂枝茯苓丸,它之所以能够消癥,具有消瘀化癥的作用,是因为它既有活血化瘀,又有消癥散结,还有利水渗湿三方面的功效,等于它把握住了瘀、癥、水,这三个病理环节。大黄牡丹汤治疗肠痈,我说它从西医方面的理论,把握了三个理论环节,一个是感染,一个是梗阻,一个是血运障碍,现在要说,桂枝茯苓丸能治疗良性的肌瘤、囊肿,就是因为它把握住了瘀、癥和水,这样一个中医认识的,三个病理环节。
  下课。
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王雪华,女,1943年生,哈尔滨人,教授,博士研究生导师。被遴选为四大经典课程示范教学《金匮要略精讲》主讲人,深得海内外不同层次学员的赞誉。

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